GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA:
PARA MANEJO DE INFARTO ST ELEVADO (2022)

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RECOMENDACIONES Y FLUJOGRAMAS

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población: pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST.
  • Alcance: Manejo inicial del infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST.
Autores

Expertos clínicos:

  • López Rojas, Luis Marcos.
    Médico pediatra, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud, Lima, Perú.
  • Chacón Díaz, Manuel Alberto
    Médico cardiólogo, Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Alberto Peschiera Carrillo”, Lima, Perú
  • Ramírez Santiago, Rommell Aarónn
    Licenciado en enfermería, Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Alberto Peschiera Carrillo”, Lima, Perú
  • Custodio Sánchez, Piero Orlando
    Médico cardiólogo, Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Lambayeque, Perú
  • Gil Romero, Jorge Alejandro
    Médico cardiólogo, Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo, Arequipa, Perú
  • Ríos Navarro, Patricia
    Médico cardiólogo, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú
  • Rojas de la Cuba, Paol Jhullian
    Médico cardiólogo, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Perú
  • Anchante Hernández, Henry Alexander
    Médico cardiólogo, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú
  • Aldazabal Orué, Andrés Arturo
    Médico cardiólogo, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú
  • Salas Valderrama, Rodrigo Alfonso
    Médico cardiólogo, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion, Lima, Perú
  • Coloma Araniya, Ricardo
    Médico cardiólogo, Hospital Central Fuerza Aérea del Perú, Lima, Perú
  • Sánchez Anticona, Victor
    Médico cardiólogo, Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú
  • Chumbe Montoro, Javier
    Médico cardiólogo, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú
  • Valle Valverde, Luis
    Médico emergenciólogo, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú

Metodólogos:

  • Nieto Gutiérrez, Wendy Carolina.
    Metodóloga, IETSI, EsSalud, Lima, Perú
  • Becerra Chauca, Naysha Yamilet.
    Metodóloga, IETSI, EsSalud, Lima, Perú
  • Montes Alvis, José.
    Metodólogo, IETSI, EsSalud, Lima, Perú
  • Delgado Flores, Carolina Jaqueline.
    Metodóloga, IETSI, EsSalud, Lima, Perú
  • Chávez Rimache Lesly Karem.
    Metodóloga, IETSI, EsSalud, Lima, Perú

Coordinador:

  • Salvador Salvador, Stefany.
    IETSI, EsSalud
  • Carrera Acosta, Lourdes del Rocío.
    IETSI, EsSalud

Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores.

 

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

     Flujograma 1. Flujograma para el manejo de pacientes con con elevación persistente del segmento ST (IMCEST)

    Flujograma 2. Flujograma para el manejo con intervención coronaria percutánea (ICP) de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) y obstrucción de múltiples vasos

     

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    1. Tiempos para realización de ICP

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En adultos con IMCEST, recomendamos realizar la ICP primaria dentro de los primeros 120 minutos luego de establecido el diagnóstico de la enfermedad por EKG. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

    BPC 1:
    Se debe priorizar el uso de ICP en el menor tiempo posible para el tratamiento del IMCEST.

      2. Estrategia farmacoinvasiva vs fibrinólisis luego de 120 minutos.

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En pacientes adultos con IMCEST, donde el tiempo desde el diagnóstico por EKG a la realización de la ICP primaria es mayor de 120 minutos,  recomendamos brindar estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis seguida de intervención coronaria percutánea) en lugar de solo fibrinólisis. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      En los pacientes adultos con IMCEST, en quienes se le realizó fibrinólisis y esta fue efectiva para la disolución del trombo, realizar ICP dentro de las 2 a 24 horas posterior a la fibrinólisis, como parte de una estrategia farmacoinvasiva

      BPC 2:
      En los pacientes adultos con IMCEST, en quienes se le realizó fibrinólisis y esta no fue efectiva para la disolución del trombo, realizar ICP de rescate de manera inmediata, como parte de una estrategia farmacoinvasiva.

      BPC 3:
      Considere la fibrinólisis efectiva cuando haya “caída” de la elevación del segmento ST > 50% a los 60-90 minutos del inicio de la administración del fibrinolítico, arritmia típica de reperfusión, y desaparición del dolor torácico.

      BPC 4:
      Considere brindar la fibrinólisis pre-hospitalaria (en ambulancia o en centro de salud sin capacidad de ICP), según disponibilidad.

      BPC 5:
      El cumplimiento de las estrategias de reperfusión recomendadas se debería dar en el marco de una red integrada de atención del paciente con infarto agudo de miocardio (esta red incluye los establecimientos de salud, sistema de ambulancias, tecnologías sanitaria  con protocolos de triaje y evaluación clínica del paciente con síntomas de IAM empleando herramientas de telemedicina, como se explicitan en el ejemplo del Anexo 4).

      BPC 6:
      Se deben de seguir las “recomendaciones” de manejo farmacológico coadyuvante en los pacientes con IMCEST establecidos en el Anexo 5.

      3. Qué tipo de ICP realizar

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En adultos con IMCEST hemodinamicamente estables y con enfermedad coronaria multivaso, recomendamos realizar ICP de todas las lesiones obstructivas severas no relacionadas con el infarto antes de salir de alta de la hospitalización primaria. (Recomendación fuerte a favor, certeza baja de la evidencia)

      BPC 1:
      En adultos con IMCEST en quienes se les realizará ICP multivaso, se debe considerar el estado del paciente, criterio clínico del médico, y recursos disponibles de la institución sanitaria donde se realizará la ICP, para decidir si la intervención se realizará en un solo procedimiento o por estadíos.

      BPC 2:
      En adultos con enfermedad multivaso, el método  para determinar la estenosis de las lesiones obstructivas no relacionadas con el infarto (angiográfico, reserva de flujo fraccional, u otros) quedará a criterio del cardiólogo intervencionista y según disponibilidad de recursos.

      4. Ejercicio físico

      Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

      Recomendación 1:
      En adultos que han sufrido de IMCEST, recomendamos realizar ejercicios físicos como parte de un programa de rehabilitación cardiaca integral (apoyo psicológico, nutricional y control de factores de riesgo cardiovascular) una vez que el paciente es estabilizado. (Recomendación fuerte a favor, certeza muy baja de la evidencia)

      BPC 1:
      El programa de rehabilitación cardiaca integral está compuesto por los ejercicios físicos, apoyo psicológico, educación, control de factores de riesgo y cambios en el estilo de vida.

      BPC 2:
      La implementación de esta rehabilitación cardiaca integral estará a cargo de un equipo multidisciplinario capacitado liderado por el médico cardiólogo en conjunto con las enfermeras, nutricionistas, psicólogos y fisioterapeutas, e idealmente con una trabajadora social.

      BPC 3:
      La rehabilitación cardiaca empieza con una evaluación inicial por el médico cardiólogo para definir la modalidad, intensidad y gradualidad del ejercicio, según cada paciente (tratamiento individualizado); y siguiendo protocolos definidos por cada centro hospitalario.

      BPC 4:
      En pacientes post IMCEST, se prefiere iniciar la rehabilitación cardiaca integral desde las 24 horas posterior a su estabilización (fase I). La fase I inicia durante la hospitalización hasta el alta del paciente, mientras que la fase II inicia desde el alta. La fase II debe tener una duración mínima de 3 meses. Ambas fases deber realizarse bajo supervisión del equipo multidisciplinario de rehabilitación cardiaca.

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