GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA:
PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLELITIASIS, COLECISTITIS AGUDA Y COLEDOCOLITIASIS (2018)

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Ámbito
  • Esta guía debe ser usada en todos los establecimientos del seguro social del Perú (EsSalud), según lo correspondiente a su nivel de atención.
Población y alcance
  • Población: pacientes con colelitiasis, colecistitis aguda y coledocolitiasis.
  • Alcance: diagnóstico y manejo de colelitiasis, colecistitis aguda y coledocolitiasis.
Autores

Expertos clínicos:

  • Beatrice Milagros Macciotta Felices
  • Edson Guzmán Calderón
  • Susana Aranzabar Durand
  • Ricardo Cruzalegui Gómez
  • Daniel Andrei Vargas Blácido
  • Saúl Espinoza Rivera
  • Yeray Truijllo Loli
  • Rafael Barreda Celis
  • Gian Carlos Mendiola Barrios
  • Owen Moquillaza Ramos
  • Enrique David More Hernández
  • José Toribio Bautista Vicente
  • Luis Rodríguez Carranza

Metodólogos:

  • Jessica Hanae Zafra Tanaka
  • Sergio André Goicochea Lugo
  • Lourdes del Rocío Carrera Acosta
  • Rommy Novoa Reyes

Coordinador:

  • Raúl Alonso Timaná Ruiz

Descargar PDF con más información sobre la filiación y rol de los autores.

Metodología

Resumen de la metodología:

  • Conformación del GEG: La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) del Seguro Social del Perú (EsSalud), conformó un grupo elaborador de la guía (GEG), que incluyó médicos especialistas y metodólogos.
  • Planteamiento de preguntas clínicas: En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC, se formularon las preguntas clínicas.
  • Búsqueda de la evidencia para cada pregunta: Para cada pregunta clínica, se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas (publicadas como artículos científicos o guías de práctica clínica). De no encontrar revisiones de calidad, se buscaron estudios primarios, cuyo riesgo de sesgo fue evaluado usando herramientas estandarizadas.
  • Evaluación de la certeza de la evidencia: Para graduar la certeza de la evidencia, se siguió la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se usaron tablas de Summary of Findings (SoF).
  • Formulación de las recomendaciones: El GEG revisó la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clínicas en reuniones periódicas, en las que formuló las recomendaciones usando la metodología GRADE, otorgándole una fuerza a cada una. Para ello, se tuvo en consideración los beneficios y daños de las opciones, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad, factibilidad, equidad y uso de recursos. Estos criterios fueron presentados y discutidos, tomando una decisión por consenso o mayoría simple. Asimismo, el GEG emitió puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) sin una evaluación formal de la evidencia, y mayormente en base a su experiencia clínica.
  • Revisión externa: La presente GPC fue revisada en reuniones con profesionales representantes de otras instituciones, tomadores de decisiones, y expertos externos.
    Flujogramas que resumen el contenido de la GPC

    1. Manejo de la colelitiasis

    2. Manejo de la colecistitis aguda

    3. Manejo de la colecistitis aguda

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    1. Sospecha de colelitiasis sintomática

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    BPC 1:
    Sospechar colelitiasis sintomática en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.

    2. Diagnóstico de colelitiasis

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    BPC 1:
    Utilizar el ultrasonido abdominal para el diagnóstico de colelitiasis sintomática.

    3. Manejo de colelitiasis asintomática

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    BPC 1:
    Explicar a las personas con colelitiasis asintomática, quienes tienen una vesícula biliar y árbol biliar normal, que no necesitan tratamiento a menos que desarrollen síntomas.

    BPC 2:
    Considerar la indicación de colecistectomía laparoscópica en personas con colelitiasis asintomática que pertenezcan a alguno de los siguientes grupos:

    • Sospecha o riesgo de malignidad
      • Litiasis asociadas a pólipo(s) > a 1 cm de diámetro
      • Vesícula biliar calcificada (porcelana) 
    • Cálculo(s) ≥ a 3 cm.
    • Colelitiasis asintomática asociada a coledocolitiasis
    • Pacientes trasplantados (antes o durante el trasplante)
    • Condiciones hemolíticas crónicas (anemia de células falciformes)

    4. Tratamiento para el cólico biliar

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con cólico biliar agudo, recomendamos el uso de AINE como primera línea de tratamiento y el uso de antiespasmódicos como segunda línea. (Recomendación débil, calidad de la evidencia baja)

    BPC 1:
    Los pacientes con cólico recurrente (dos o más episodios en los últimos tres meses) tendrán prioridad para colecistectomía laparoscópica.

    5. Sospecha de colecistitis aguda

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    BCP 1:
    Sospechar de colecistitis aguda en pacientes que reúnan un criterio A más un criterio B de los criterios de Tokyo Guidelines 2018.

    6. Diagnóstico de colecistitis aguda

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En adultos con sospecha de colecistitis aguda, recomendamos realizar ultrasonido abdominal para confirmar el diagnóstico de colecistitis aguda. (Recomendación débil, calidad de la evidencia muy baja)

    7. Colecistectomía temprana versus diferida para colecistitis aguda

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En los pacientes con colecistitis aguda leve o moderada, recomendamos realizar colecistectomía laparoscópica dentro de los 7 días posteriores al inicio de síntomas. (Recomendación débil, calidad de evidencia muy baja

    BPC 1:
    En pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda iniciar medidas de soporte general y antibioticoterapia.

    BPC 2:
    Establecer el grado de severidad de la colecistitis aguda en leve, moderada o severa; según los criterios Tokyo 2018.

    BPC 3:
    En los pacientes con colecistitis aguda moderada se evaluará la respuesta a las medidas de soporte general y antibioticoterapia, y de acuerdo a esto se evaluará el valor de los índices de CCI y ASA, de la siguiente manera:

    • Con buena respuesta a las medidas de soporte:
      • Si tiene CCI ≤ 5 y/o ASA ≤ II Realizar Colecistectomía temprana.
      • Si tiene CCI ≥ 6 y/o ASA ≥ III, realizar colecistectomía diferida
    • Con falla al tratamiento de soporte:
      • Realizar colecistostomía

    BPC 4:
    Ofrecer colecistostomía a los pacientes con colecistitis aguda severa para el manejo cuando:

    • La colecistectomía no es una opción apropiada
    • No se ha tenido éxito con el manejo conservador.

    BPC 5:
    Reconsiderar colecistectomía en pacientes que han tenido colecistostomía cuando estén aptos para cirugía.

    BPC 6:
    Ponderar dentro de la decisión de colecistectomía temprana, las características clínicas y personales del paciente, la disponibilidad de recursos y las condiciones del sistema de salud local.

    8. Escala ASGE para riesgo de coledocolitiasis

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    Se recomienda utilizar los criterios de la escala de ASGE para valorar el riesgo de coledocolitiasis.  (Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja) 

    9. Diagnóstico de coledocolitiasis

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis según la escala de ASGE, sugerimos el uso de: Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética (CRM) o ultrasonografía endoscópica para realizar el diagnóstico definitivo. (Recomendación débil, calidad de evidencia baja)

    BCP 1:
    Si se sospecha otras patologías además de cálculos de vías biliares, referir al médico gastroenterólogo o al médico internista para investigaciones adicionales.

    BCP 2:
    En pacientes con riesgo bajo de coledocolitiasis según la escala ASGE, no realizar exámenes diagnósticos adicionales.

    BPC 3:
    En pacientes con riesgo alto de coledocolitiasis según la escala de ASGE, consideramos no realizar exámenes diagnósticos adicionales y sugerimos manejo de acuerdo al diagnóstico.

    10. Manejo de coledocolitiasis

    Descargar PDF con el desarrollo de la pregunta.

    Recomendación 1:
    En pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis sugerimos realizar la exploración de vías biliares por vía quirúrgica al momento de la colecistectomía laparoscópica, o mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). (Recomendación débil, calidad de evidencia muy baja)

    BPC 1:
    De preferencia realizar la CPRE antes del drenaje/limpieza de las vías biliares por vía quirúrgica.

    BPC 2:
    Si las vías biliares no se pueden liberar con CPRE, utilizar una endoprótesis biliar o sonda naso biliar para lograr drenaje, si es posible, como una medida temporal hasta el drenaje definitivo de forma endoscópica o quirúrgica, o considerar la posibilidad de drenaje por radiología intervencionista.

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    SUGERENCIAS

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